吃药,是相当一部分人的头等大事。
中国高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝患者都在一亿人上下,多数人几种慢性病一起得,其中相当一部分人需要每日服药,甚至退休金全拿来吃药。
如果你的家里有人经常买药,你可能就会意识到同一种药价格大不一样。
拿布洛芬举例,三甲医院是一种价格,在不同连锁品牌的药店又是一种价格,不同省市价格也不一样,不同品牌价格更不一样。
你去买药的时候,只有被动接受的份,没有讨价还价的空间。
药的价格为什么这么乱?一颗药的价格到底谁说了算?
曾经一夜之间,中国大部分的药几乎被宣判了“死刑”,到底发生了什么?
在试图搞清楚药价问题之前,我一直以为药就是药,像布洛芬这样的药物,在全世界的任何一个市场都应该是一样的。
实际上药和药也有区别,按照国家药监局数据库,光是布洛芬,仅国产药品批文就达到558个,它们分了不同的品牌、不同的医药公司、不同的剂型,甚至不同的辅料,这样看下来,它们*相同的只有有效成分“布洛芬”本身了。
那既然药和日常消费品一样,有公司之分,那它的价格是医药公司定的吗?
直到2015年以前,还不是。
我们吃的药种类按照不同标准可以分得很细,其中我们最熟悉的是仿制药,在国内近17万个药品批号中,95%以上都是仿制药。
仿制药则是创新药专利过期后,其他企业生产的在疗效上差不多的、价格更低的仿制品。
但不是说仿制药就一定差,某企业的制剂研究员告诉我们,仿制药虽然有创新药做模板,但不意味着可以从原料到制剂每个步骤一模一样仿着做了,前期的处方工艺、质量、稳定性、药理毒理研究,一项都不能少,原料成吨成吨地买,临床费用更是要往千万走,总体来说成本不低。
现在仿制药的药效也比较好,能达到创新药的90%左右。
但药品行业发展到今天,可以说充满了波折,湘雅医院一款叫“芦笋片”的药,出厂价为15.5元,招标采购价为185元,实际零售价为213元。
还有人大代表在两会上怒斥药价虚高,说“90%以上的药品都有降价空间,价格砍掉50%,一点问题都没有。”
但调整药价,不是下一道指令的事,整个医疗体系中的各方利益关系盘根错节,想要撼动绝非易事。
这是倾覆一座利益大厦的过程,有人在带领下挥起重锤,也有人扛着小铲一锹一锹。
接下来我们试图拆解下这个复杂的利益关系。
为了把药价降下来,国家从1996年开始设立了药品最高零售价,相当于给每种药都设计了一个价格上限,如果有药房或者医院以高于最高零售价出售,消费者可以去投诉。
1998年开始,国家发改委连续32次发布强制降低药价的名单,但实际上,药价依然居高不下。
关键症结,其实还在这个“最高零售价格”上,说是不得超过最高零售价卖药,那最高零售价怎么定呢?
药企成千上万,负责审药的药监局药品审评中心,正规编制才120人,总不可能让这120人天天进厂搞秘密调研吧,所以评审中心只能要求企业自己上报成本信息,再根据成本加少量合理利润定价。
这就留下了巨大的可操作空间。
如果仔细看当时的药企财务报表,就会发现有些药企有一项占比非常大的成本,有的叫“销售返利”、有的叫“市场维护费”。
其实,药企的药要卖到给消费者手里,中间可能经过一级批发商、二级批发商、招标代理机构,进医院之前需要公关院长、药剂科主任、科室主任、统单人员、护士长等等。
这些回扣成本都被包装成了合理成本,药企真实的成本已经变成了谜。
巨额的药品回扣悬在头顶,患者已经不堪重负,从1998到2003年,患者平均每次门诊费用上涨了57.5%,住院费用上涨了76.1%,远高于居民收入的增长速度。
医生是能最直接感受到患者压力的群体,在济医附院,降低药价的个人实践悄悄开始了。
2004年,济宁医学院附属医院的院长武广华开始向药品回扣开刀,他拍板决定,“谁能把药品价格做得*,谁来当济医附院的药剂科主任。”
怎么把药价格做低?
药剂科主任需要绕过医药代表、绕过中介、绕过批发商,一家一家药企去谈,至于出了事、得罪了人谁来负责?
医院的全体人员共担风险。
这些人都认定一件事,那就是每一种疾病治疗费用应该有一个科学合理的定值。
这就是后来的“单病种限价”模式,同时济医附院也是*家实行药品自主公开招标采购的医院,
历史往往就是这样,因为一个思路、一份文件,就悄悄地翻开了一页,开始了一个时代。
之后,实行自主招标采购的医院越来越多,更有效地击穿了药价底线,最高零售价逐渐失去作用。
另外政府配套出台了“药品零差价”的政策,也就是说医疗机构或药店在销售药品的过程中,以购入价卖给患者,将会得到政府的补贴,相当于又加了一把火,迫使虚高的药价尽快降下来。
但就在这一年,发了一件行业内惊天动地的大事,让大家一夜之间对中国的仿制药再次失去了信心,2015年7月22日,食药总局开展临床试验数据核查,最终撤回和不予批准的占89.4%。
这是一个相当惊人的数字,相当于撕开了面纱,让所有人直面临床试验数据里的水分。
要知道仿制药上市之前要进行生物等效性试验,证明它和创新药在药效等各种维度上相差不大,而在2015年之前,在国内做生物等效性试验非常简单,找机构代做就好了,只需要花费十几万到几十万,不管你的药品实际做成什么样,机构都可以证明你的药品跟原研药品一样。
怎么证明呢?
买来创新药的进口申报资料,直接获得处方及工艺参数,再不断倒推做一份像模像样的报告出来。
如果大家都这么做,成本更低、收益更高还更省事,那其他药企为什么还要去认真做研发、做改进?
终于在2016年3月5日,一致性评价做为一个划时代的审核关卡上线,相当于给药品划了一条70分的分数线,一致性评价通过的才是优等生,并且一个药物只要首家通过,其他生产企业在两年内没有通过一致性的,将来通通不允许再进入市场。
于是全国药企都开始做一致性评价,逐步淘汰国内的低质药。
这些通过一致性评价的药,同时还能拿到进入国家带量采购(VBP)的门票,不仅价格能大幅度降低,还更容易进入大型医院、医保目录中,到达我们的手里。
我们慢慢可以感受到,包装上带有这种标识的药越来越多了,这就是药品通过了一致性评价的标志。
说到这里,你应该大概清楚了在全世界*的医药市场——中国的药品大盘里,有多么复杂的利益关系。
回到开头的问题,到了今天,药的价格为什么这么混乱?
现在就更好理解了,通过一致性评价的仿制药,价格会高一些,因为可以替代昂贵的进口药,药本身有稀缺性。
而进入集采的药,遵循集采的价格体系,价格低很多。同时因为有的医院根据病种限价,所以在医院能买到相对便宜的药。
另外,本地药厂的药一般比其他地区要便宜,这是因为每个地方的规定有细微差别,比如2019年浙江省发了一个征求意见稿,规定药房的药必须有50%以上来自浙江指定药厂才能刷医保,所以对药店来说,药品采购一般倾向于选本地的药厂,采购量大了,药品价格自然就低一点。
如今再看药品从药企走到消费者面前的路径,已经发生了天翻地覆的变化,我们今天说的药价,只是一个窗户,能看到中国医疗体制下,顶层设计时的矛盾与权衡,药企在中间执行时的阻碍和博弈,以及具体到个体的挣扎。
当然,药品改革不是一劳永逸的事情,一致性评价在中国只有7岁,带量采集更是才实行了5年,药品流程上的回扣还不能完全消除,实际买药的时候,面对种类繁多的药,我们不一定能看出区别,想在买药的时候省钱,学习成本还是很高的。
而且当前带量采购下还有新问题,虽然动辄80%的降价,能快速迫使药企减少流通成本,但药企利润也被压到了*,没有了仿制药带来的利润,在原研药的研发投入怎么持续呢?
长达20年的药价改革的接力,还在继续。
关于药价,想要详细说明白几乎是需要出本书的程度。
除了药价,商品价格、资源价格、能源价格、资金价格,钢价、煤价、房价,那么多的价格,各有各的形成机制,各有各的特殊问题。
一方面源于价格问题本身复杂,另一方面是我们对价格问题关注太少。